ويتكون المقياس من 36 عبارة مصاغة بالأسلوب التقريري يجاب عنها بنعم أو لأ .
وتتراوح الدرجة الكلية للمقياس من ( صفر - 36 ) درجة ، وتشير الدرجة المرتفعة إلى زيادة معدل القلق لدى الطفل ، كما تشير الدرجة المنخفضة إلى معدل قلق منخفض لدى الطفل .
وتتوزع العبارات إلى 6 مظاهر قلق هي :
1- المظاهر الجسمية .
2- المظاهر الفسيولوجية .
3- المظاهر الحركية .
4- المظاهر الانفعالية .
5- المظاهر العقلية .
6- المظاهر الاجتماعية .

• تم صياغة العبارات باللهجة العامية المصرية
أمثلة لبعض العبارات
- ساعات كتير أحس بصداع في دماغي .
- باعرق بسرعة .
- حاسس أن نشاطي بقى غير الأول .
- أنا عصبي .

- دايما فكري مشغول ببكره .